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2009年7月17日 (金)

畑村洋太郎『「失敗学」事件簿』小学館

みずほ証券の担当者は入力ミスの際に表示された警告画面を無視していたという。たぶん、こうした警告は年中出ていて、当たり前のことになっていたのだろう。本来なら非常事態を知らせる警告のはずなのに、人間はそれに慣れてしまうと、それを無視することが普通になってしまう。だが、その慣れが結果的に恐ろしい大事故を招く。これを「オオカミ少年効果」という。結局、どんなに優秀な警告システムが作られていたとしても、いつも警告が鳴っているような状態が続けば、人はそれに慣れてしまい、警告システムの意味はまるでなくなってしまうのだ。

犯人探しは愚の骨頂。

失敗出来の周期性。同じような失敗は二十~三十年周期で繰り返されるという大法則がある。

失敗という授業料を払ったのだから、学べる限りを学び取ることが大事だ。だれがいけない、あのやり方がおかしいというより、今の我々の実力はこの程度だと素直に認め、皆が気付かずにいる雰囲気に気付いてそれを打ち破り、新しい段階に進もうではないか。それが一連の失敗を生かし、次の発展の礎になるだろう。

「隠さない・嘘をつかない・辻褄合わせをしない」の〝三ナイ〟を実行する。

人の生活を支える技術には、変えていいものといけないものがあることである。

失敗学の見地からいえば、将来、同じような原因によって起こり得る臨界事故を防ぐために最も有効な情報伝達方法は、やはり現物の保存をおいて他にないのだ。

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