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2015年10月29日 (木)

V.ビグネル/J.フォーチュン『失敗のシステム』東洋経済新報社

こうした悲しみや苦しみはわれわれだけで十分だ。われわれが最後であって欲しい。

こうした大きな事故がいかに小さな失敗の連続から生じたものであるか・・・

ほんの些細なミスやエラーが、いくつか偶然に重なることによって、最終的に重大な結果をもたらしているのである。

失敗は、個々にみれば別々の要因が実は相互に関係し、連鎖的に重なりあって一つの破局的な結果へと導かれていくのである。

われわれは失敗を個々に独立した事象の集まりとしてではなく、一つの「システム」として捉えなければならない。

失敗をごく簡単にいえば、成果が標準に到達していないことである。

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